Documento de Consenso. Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica (ERC)
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Inserra F, Angerosa M, Alegre JR, Alles A, Bianchi ME, Dorado E, Etchegoyen MC, Fayad A, Greloni G, Mazziotta D, Pennacchiotti G, Rosa Diez G, Torales S, Torres ML, Varela F, Villagra A. Documento de Consenso. Implicancia de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica (ERC). Rev Nefrol Dial Traspl. [Internet]. 28 de julio de 2017 [citado 9 de agosto de 2022];33(4):233-48. Disponible en: https://www.revistarenal.org.ar/index.php/rndt/article/view/154

Resumen

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una entidad clínica secundaria a múltiples etiologías, que se caracteriza por ser silente en etapas tempranas y, en ausencia de tratamiento adecuado, frecuentemente tiene un curso progresivo que conduce al fallo irreversible de la función del órgano y requerimiento de tratamiento sustitutivo (diálisis o trasplante renal). La ERC es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), siendo ésta la complicación más frecuente, e inclusive la principal causa de fallecimiento de estos pacientes. Las dos causas más prevalentes de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La ERC constituye un problema de Salud Pública, no sólo por la necesidad potencial de diálisis y trasplante a largo plazo, sino por la comorbilidad CV que implica desde etapas tempranas.
Nuestras Sociedades Científicas y Profesionales Nacionales han recomendado, en un documento previo publicado en el año 2010, que la evaluación de la función del riñón se haga mediante la estimación del índice de filtrado glomerular (IFGe) por fórmula, a partir de la medición de la creatinina plasmática. La fórmula recomendada por nuestras sociedades en los adultos es la MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), en la cual el único parámetro medido es la determinación de la creatinina en sangre, más allá de recientes opiniones sobre la potencial superioridad de la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), particularmente cuando la afectación de la función es leve. De todas maneras e independientemente de cuál sea la mejor fórmula para utilizar, la valoración funcional renal es una imagen del estado funcional del riñón de ese momento, y las evidencias acumuladas demuestran que poco nos dice sobre la posibilidad evolutiva de esa situación funcional y clínica. La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con el IFGe, la mejor estrategia sobre la que se sustenta el diagnóstico y pronóstico de la ERC.
Para determinar la pérdida de proteínas o albúmina en orina se pueden utilizar: tiras reactivas, en muestras de orina al azar, primera orina de la mañana, u orina de 24 horas, dependiendo de cuál sea la situación o momento clínico en el que estemos actuando. Siendo diferente si estamos realizando una pesquisa poblacional, una confirmación diagnóstica especializada, en el seguimiento de un tratamiento clásico, o bien evaluando una nueva estrategia antiproteinúrica.
Cabe destacar que el uso de tiras reactivas para la determinación de proteínas totales en orina ha sido evaluado por distintos estudios, los cuales han comparado la exactitud diagnóstica de la tira reactiva frente a la medida de proteína en orina de 24 horas en poblaciones con alta prevalencia de proteinuria (reacciones positivas a partir de 1+). Sin embargo, los resultados muestran una sensibilidad y especificidad variable. Por ello, la mayoría de guías de práctica clínica aconsejan la confirmación de un resultado positivo mediante una medida cuantitativa. Por otra parte, la medida semicuantitativa de albúmina a partir de tiras reactivas la cual se basa en métodos inmunológicos o no inmunológicos, son capaces de detectar pequeñas concentraciones de albúmina (límite de detección promedio 20 mg/l). Además, el valor predictivo positivo y negativo es variable dependiendo de la concentración utilizada para definir albuminuria. Teniendo en cuenta los conceptos mencionados, en los casos que se considere necesario valorar pequeñas cantidades de pérdida proteica por orina, debe medirse Albúmina urinaria y el cociente Albúmina/Creatinina, preferentemente en la primera orina de la mañana. Cada situación clínica requiere conductas y metodologías preferenciales. Cuando pretendemos realizar la confirmación diagnóstica o el seguimiento de una enfermedad renal ya conocida, actualmente se recomienda el uso del cociente Albúmina/Creatinina o del cociente Proteína/Creatinina en la primer orina de la mañana en adultos y niños pequeños, y la orina de 24 hs en niños con adecuado control de esfínteres. La concentración de proteína o albúmina en orina se recomienda que sea referida a la concentración de creatinina urinaria para minimizar los errores dependientes del volumen, y del estado de hidratación del paciente. La expresión de resultados será mg/g o bien mg/mmol, en función del tipo de unidades utilizadas por cada laboratorio. Los resultados se deberán expresar sin decimales (mg/g) o con un decimal (mg/mmol). Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, deben almacenarse a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días. Se recomienda abandonar el uso de los términos microalbuminuria y macroalbuminuria y sustituirse por el de albuminuria ya que la pérdida urinaria de albúmina constituye una variable continua de riesgo renal y cardiovascular. Este documento proporciona una visión general y actualizada sobre el rol de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC.

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Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298(17):2038-47.

Inserra F, Cornelio C, Daverio S, Diehl S, Samarelli N, Díaz A. Frecuencias relativas de diabetes creatininas elevadas y proteinuria en análisis clínicos de Buenos Aires. Nefrol Argent. 2003;1:53.

Alles A, Fraga A, García R, Gómez A, Greloni G, Inserra F, et al. Detección de la enfermedad renal crónica. Documento multidisciplinario. Nefrol Argent. 2010;8(1):48-54.

Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. Furth SL. New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):629-37.

Hoyer JR, Seiler MW. Pathophysiology of Tamm-Horsfall protein. Kidney Int. 1979;16(3):279-89.

Kashif W, Siddiqi N, Dincer AP, Dincer HE, Hirsch S. Proteinuria: how to evaluate an important finding. Cleve Clin J Med. 2003;70(6):535-7, 541-4, 546-7.

Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, Kelly FM, Staples AO, Kaufman E, et al. Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol. 2010;25(6):1131-7.

Escalante-Gómez C, Zeledón-Sánchez F, Ulate-Montero G. Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada. Acta Méd Costarric. 2007;49(2):83-9.

Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Kidney Foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000;105(6):1242-9.

Reino Unido. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline for Early Identification and Management in Adults in Primary and Secondary Care [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2008. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK51773/pdf/Bookshelf_NBK51773.pdf. [Consulta: 15 jun. 2010].

Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI). Chronic Kidney Disease Guidelines: Urine Protein as Diagnostic Test [Internet]. Disponible en: http://www.cari.org.au/archived_guidelines.html. [Consulta: 15 jun. 2010].

Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G. Can spot urine protein/creatinine ratio replace 24 h urine protein in usual clinical nephrology? Nephrology (Carlton). 2006;11(3):245-9.

Montañés Bermúdez R, Gracia García S, Pérez Surribas D, Martínez Castelao A, Bover Sanjuán J. Documento de Consenso. Recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr.) 2011;31(3):331-45.

Halimi JM, Hadjadj S, Aboyans V, Allaert FA, Artigou JY, Beaufils M, et al. Microalbuminuria and urinary albumin excretion: French clinical practice guidelines. Diabetes Metab. 2007;33(4):303-9.

Singh A, Satchell SC. Microalbuminuria: causes and implications. Pediatr Nephrol. 2011;26(11):1957-65.

Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, et al. Current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem. 2009;55(1):24-38.

Atkins RC, Briganti EM, Zimmet PZ, Chadban SJ. Association between albuminuria and proteinuria in the general population: the AusDiab Study. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(10):2170-4.

Newman DJ, Thakkar H, Medcalf EA, Gray MR, Price CP. Use of urine albumin measurement as a replacement for total protein. Clin Nephrol. 1995;43(2):104-9.

Gansevoort RT, de Jong PE. The case for using albuminuria in staging chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):465-8.

De Jong PE, Curhan GC. Screening, monitoring, and treatment of albuminuria: Public health perspectives. J Am Soc Nephrol. 2006;17(8):2120-6.

Remuzzi G, Ruggenenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression. Kidney Int. 1997;51(1):2-15.

Miettinen H, Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in nondiabetic and non-insulin-dependent diabetic subjects. Stroke. 1996;27(11):2033-9.

Hallan SI, Ritz E, Lydersen S, Romundstad S, Kvenild K, Orth SR. Combining GFR and albuminuria to classify CKD improves prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol. 2009;20(5):1069-77.

Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, Van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073-81.

Lea J, Greene T, Hebert L, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, et al. The relationship between magnitude of proteinuria reduction and risk of end-stage renal disease: results of the African American study of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med. 2005;165(8):947-53.

Levey AS, De Jong PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int. 2011;80(1):17-28.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD progression. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):63-72.

Glassock RJ. Debate: CON position. Should microalbuminuria ever be considered as a renal endpoint in any clinical trial? Am J Nephrol. 2010;31(5):462-5; discussion 466-7.

Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D. Debate: PRO position. Should microalbuminuria ever be considered as a renal endpoint in any clinical trial? Am J Nephrol. 2010;31(5):458-61; discussion 468.

Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K, et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375(9721):1173-81.

Heathcote KL, Wilson MP, Quest DW, Wilson TW. Prevalence and duration of exercise induced albuminuria in healthy people. Clin Invest Med. 2009;32(4):E261-5.

Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. N Engl J Med. 1983;309(25):1543-6.

Christopher-Stine L, Petri M, Astor BC, Fine D. Urine protein-to-creatinine ratio is a reliable measure of proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol. 2004;31(8):1557-9.

Xin G, Wang M, Jiao LL, Xu GB, Wang HY. Protein-to-creatinine ratio in spot urine samples as a predictor of quantitation of proteinuria. Clin Chim Acta. 2004;350(1-2):35-9.

Price CP, Newall RG, Boyd JC. Use of protein:creatinine ratio measurements on random urine samples for prediction of significant proteinuria: a systematic review. Clin Chem. 2005;51(9):1577-86.

Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, Pohl MA, Bain RP, Lewis EJ. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis. 1995;26(6):904-9.

Marshall SM. Screening for microalbuminuria: which measurement? Diabet Med. 1991;8(8):706-11.

Witte EC, Lambers Heerspink HJ, De Zeeuw D, Bakker SJL, De Jong PE, et al. First morning voids are more reliable than spot urine samples to

assess microalbuminuria. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):436-43.

Lambers Heerspink HJ, Brantsma AH, de Zeeuw D, Bakker SJ, De Jong PE, Gansevoort RT; PREVEND Study Group. Albuminuria assessed from first-morning-void urine samples versus 24-hour urine collections as a predictor of cardiovascular morbidity and mortality. Am J Epidemiol. 2008;168(8):897-905.

Gansevoort RT, Brinkman J, Bakker SJ, De Jong PE, de Zeeuw D. Evaluation of measures of urinary albumin excretion. Am J Epidemiol. 2006;164(8):725-7.

Henry JB. El Laboratorio en el diagnóstico clínico. Madrid: Marbán, 2005. 1376 p.

Brinkman JW, De Zeeuw D, Duker JJ, Gansevoort RT, Kema IP, Hillege HL, et al. Falsely low urinary albumin concentrations after prolonged frozen storage of urine samples. Clin Chem. 2005;51(11):2181-3.

Brinkman JW, Heerspink HL, De Zeeuw D, Gansevoort RT, Bakker SJ. Urinary pH affects albumin concentrations after prolonged frozen storage. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(12):3670.

Brinkman JW, de Zeeuw D, Gansevoort RT, Duker JJ, Kema IP, de Jong PE, et al. Prolonged frozen storage of urine reduces the value of albuminuria for mortality prediction. Clin Chem. 2007;53(1):153-4.

Brinkman JW, De Zeeuw D, Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, Kema IP, De Jong PE, et al. Apparent loss of urinary albumin during long-term frozen storage: HPLC vs immunonephelometry. Clin Chem. 2007;53(8):1520-6.

Ralston SH, Caine N, Richards I, O'Reilly D, Sturrock RD, Capell HA. Screening for proteinuria in a rheumatology clinic: comparison of dipstick testing, 24 hour urine quantitative protein, and protein/creatinine ratio in random urine samples. Ann Rheum Dis. 1988;47(9):759-63.

Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;103(4):769-77.

James GP, Bee DE, Fuller JB. Proteinuria: accuracy and precision of laboratory diagnosis by dip-stick analysis. Clin Chem. 1978;24(11):1934-9.

Lloyd A, Jewell T. Designed to Tackle Renal Disease in Wales: A National Service Framework [Internet]. Renal NSF Project Board, 2007, 192 p. Disponible en: http://www.wales.nhs.uk/ [Consulta: 15 jun. 2013].

Martin H. Laboratory Measurement of Urine Albumin and Urine Total Protein in Screening for Proteinuria in Chronic Kidney Disease. Clin Biochem Rev. 2011;32:97-102.

McElderry LA, Tarbit IF, Cassells-Smith AJ. Six methods for urinary protein compared. Clin Chem. 1982;28(2):356-60.

Nishi HH, Elin RJ. Three turbidimetric methods for determining total protein compared. Clin Chem. 1985;31(8):1377-80.

Ramón F, Alsina M, Alvarez V, Biosca C, Bullich S, Cava F, et al. XIX Programa de Garantía Externa de la Calidad de Bioquímica (orina) de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (2009) [Internet]. Disponible en: http://www.contcal.org/k3/docs/2009/ANUAL/orina.pdf [Consulta: 21 nov. 2010].

Encuesta a los Bioquímicos. Evaluación de la función renal, uso de fórmulas y determinaciones analíticas involucradas [Internet]. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Nefrología, Confederación Unificada Bioquímica, Asociación Bioquímica Argentina, Fundación Bioquímica Argentina, 2012. [16 p.]. Disponible en: http://www.fba.org.ar/panel-gestion/InformeResultado/InformefinalencuestaFR.pdf [Consulta: 15 jun. 2013].

Liu R, Li G, Cui XF, Zhang DL, Yang QH, Mu XY, et al. Methodological evaluation and comparison of five urinary albumin measurements. J Clin Lab Anal. 2011;25(5):324-9.

Seegmiller JC, Sviridov D, Larson TS, Borland TM, Hortin GL, Lieske JC. Comparison of urinary albumin quantification by immunoturbidimetry, competitive immunoassay, and protein-cleavage liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Clin Chem. 2009;55(11):1991-4.

Aakre KM, Thue G, Subramaniam-Haavik S, Bukve T, Morris H, Müller M, et al. Postanalytical external quality assessment of urine albumin in primary health care: an international survey. Clin Chem. 2008;54(10):1630-6.

Osicka TM, Comper WD. Characterization of immunochemically nonreactive urinary albumin. Clin Chem. 2004;50(12):2286-91.

Singh R, Crow FW, Babic N, Lutz WH, Lieske JC, Larson TS, et al. A liquid chromatography-mass spectrometry method for the quantification of urinary albumin using a novel 15N-isotopically labeled albumin internal standard. Clin Chem. 2007;53(3):540-2.

Itoh Y, Ichihara K, Kishi K, Hosogaya S, Yamada T. Preparation of highly purified monomeric human serum albumin as secondary reference material for standardization of urinary albumin immunoassays. Clin Chim Acta. 2012;413(1-2):175-81.

Zoccali C, Mallamaci F. Albuminuria in the normal range: the lower is not the better. J Am Coll Cardiol. 2013;61(15):1634-6.